POBIERZ WERSJĘ PDF

Standardy ochrony małoletnich

obowiązujące w Pallotyńskiej Fundacji Misyjnej Salvatti.pl

  1. Najważniejsze elementy standardów ochrony dzieci

 

  1. Standardy ochrony dzieci to zasady, które mają przyczyniać się do tworzenia bezpiecznego środowiska w Fundacji Salvatti, w taki sposób, by każdy mógł się czuć dobrze, był akceptowany i szanowany. Standardy określają również sposób reagowania na krzywdę lub niestosowne zachowanie, a także wyznaczają sposób postępowania z osobą krzywdzoną i sprawcą.
  2. Każda osoba w naszej społeczności jest odpowiedzialna za tworzenie bezpiecznego środowiska. Wszyscy razem starają się współpracować w trosce o dobro wspólne.
  3. W Stowarzyszeniu wyznaczone są osoby, które mają szczególną odpowiedzialność w zakresie ochrony dzieci przed krzywdzeniem:
    1. osoba odpowiedzialna za standardy ochrony dzieci – wskazany przez zarząd Fundacji jeden z jego członków – Monika Mostowska
    2. osoba odpowiedzialna za przyjmowanie zgłoszeń (osoba zaufania) – przewodniczący Fundacji, Jerzy Limanówka
    3. osoba odpowiedzialna za prowadzenie interwencji – wskazany przez zarząd Fundacji jeden z jego członków: Monika Mostowska
  4. Każdy sygnał świadczący o tym, że dziecko może doświadczać przemocy ze strony osoby dorosłej lub innego dziecka, jest zawsze bardzo poważnie traktowany. Każda sytuacja jest odpowiednio badana, a podejmowane działania mają na celu jak najszybsze przerwanie krzywdzenia i udzielenie wsparcia osobie, która go doświadcza. Każdy kto dostrzeże taki sygnał, podejmuje działania według zasad określonych w standardach ochrony dzieci.
  5. Każde dziecko może zgłosić ustnie lub pisemnie, dowolnej osobie, do której ma zaufanie, fakt stosowania wobec niego przemocy.
  6. Każde dziecko w momencie wykonywania zdjęć lub nagrań ma prawo powiedzieć, że nie chce, by jego wizerunek w materiałach z tego konkretnego wydarzenia był publikowany. Kady ma obowiązek uszanować decyzję dziecka. Powyższa zasada nie dotyczy sytuacji, kiedy wizerunek osoby stanowi jedynie szczegół całości, takiej jak zgromadzenie, krajobraz lub impreza publiczna.
  7. Osoba, która powzięła informację od krzywdzonego dziecka podejmuje
    w pierwszej kolejności działania mające na celu zatrzymanie krzywdzenia dziecka.
  8. W przypadku zagrożenia życia dziecka, po przekazaniu informacji rodzicom
    i osobie odpowiedzialnej za przyjmowanie zgłoszeń, zawiadamia w trybie pilnym odpowiednie służby porządkowe o zagrożeniu życia małoletniego.

 

  1. Zasady bezpiecznych relacji dorosłych z dziećmi

 

Najważniejsze zasady obowiązujące osoby dorosłe w kontaktach z dziećmi:

 

  1. Dorosły podejmuje działania dla dobra dzieci i w ich najlepszym interesie.
  2. Każde dziecko jest traktowane z szacunkiem, uwzględnia się jego godność, prawo do prywatności, a także indywidualne potrzeby, zdolności i sytuację życiową.
  3. Indywidualne podejście nie może oznaczać niesprawiedliwego faworyzowania wybranego dziecka.
  4. Dorosły dba o tworzenie odpowiednich relacji z dziećmi, właściwych dla osób dorosłych, opartych na szacunku, zaufaniu i respektowaniu odpowiednich granic w komunikacji i kontakcie fizycznym.
  5. Niedopuszczalne jest stosowanie przemocy w jakiejkolwiek formie.
  6. Niedopuszczalne jest nawiązywanie z dziećmi jakichkolwiek relacji o charakterze seksualnym czy romantycznym.
  7. Niedopuszczalne jest utrwalanie wizerunku dziecka dla celów prywatnych.

 

W sytuacji, gdy dorośli nie stosują się do przyjętych zasad, świadek takiego zachowania może zgłosić sprawę do osoby przyjmującej zgłoszenia.

 

  • Procedury i osoby odpowiedzialne za składanie zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę małoletniego, zawiadamianie sądu opiekuńczego
  1. W przypadkach przemocy fizycznej bądź seksualnej, gdy sprawcą jest osoba dorosła lub dziecko, należy zgłosić ten fakt zgodnie z prawem do organów ścigania.
  2. Jeśli niewłaściwe zachowanie dotyczy dziecka, należy o tym zawiadomić jego rodziców i wraz z nimi podjąć odpowiednie działania.
  3. Jeśli sprawa dotyczy niewłaściwych zachowań dzieci wobec siebie nawzajem, należy niezwłocznie zawiadomić rodziców dzieci i wraz z nimi podjąć odpowiednie działania.
  4. W każdym z powyższych przypadków należy powiadomić o tym osobę odpowiedzialną za przyjmowanie zgłoszeń, która wspólnie z osobą odpowiedzialną za prowadzenie interwencji, podejmuje stosowne działania. Działania takie powinny być prowadzone w porozumieniu z rodzicami każdego z dzieci zaangażowanych w konflikt.

 

  1. Zakres kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie Fundacji do stosowania standardów

 

  1. Wdrażanie w życie standardów ochrony przed przemocą należy do obowiązków zarządu Fundacji.
  2. Każdej osobie mającej kontakt z dziećmi w obszarze związanym z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez dzieci, lub z opieką nad dziećmi zarząd Fundacji uzyskuje dane z Rejestru Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym (https://arch-bip.ms.gov.pl/pl/rejestry-i-ewidencje/rejestr-sprawcow-przestepstw-na-tle-seksualnym/). Nawet w przypadku osób mających krótkotrwały kontakt z dzieci uzyskanie takiej informacji jest zalecane, chociaż nie stanowi to obowiązku prawnego. W takim przypadku zarząd Fundacji  odbiera od takiej osoby pisemne Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciw wolności seksualnej i obyczajowości oraz przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę dziecka.
  3. Dodatkowo, przed nawiązaniem stosunku pracy lub przed dopuszczeniem osoby do działalności (np. wolontariackiej) określonej powyżej lub
    do opieki nad dziećmi, zarząd Fundacji ma obowiązek uzyskania od tej osoby informacji z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie przestępstw określonych w rozdz. XIX k.k. (przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu) i XXV k.k. (przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości) oraz w zakresie art. 189a k.k. (handel ludźmi), art. 207 k.k. (znęcanie się nad osobą najbliższą lub pozostającą w stosunku zależności) oraz przestępstw z ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii.
  4. Wszelka działalność dotycząca ochrony oraz interwencji i pomocy musi być dokumentowana. Wpisów w rejestrze zdarzeń dokonują osoby bezpośrednio zaangażowane w daną aktywność, ale za bezpieczne przechowywanie notatek odpowiedzialny jest zarząd Fundacji. Rejestr prowadzi się zgodnie z zasadami ochrony danych wrażliwych.
  1. Obowiązkiem rodziców/opiekunów prawnych dzieci jak również osób, o których mowa w ust. 2, jest zaznajomienie się ze standardami i wynikającymi z nich zasadami ochrony małoletnich przed krzywdzeniem, oraz ich stosowanie. Zaznajomienie się ze standardami jest dokumentowane podpisaniem stosownego oświadczenia stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszych Standardów.
  2. Standardy znajdują się na tablicy ogłoszeń w Ośrodku Rodziny Rodzin oraz na stronach internetowych Rodziny Rodzin (www.rodzinarodzin.pl).

V.                 Wymogi dotyczące bezpiecznych relacji między małoletnimi, a w szczególności zachowania niedozwolone

Podczas spotkań w Ośrodku Rodziny Rodzin i poza nim, w kontakcie bezpośrednim i wirtualnym, dzieci powinny przestrzegać poniższego kodeksu bezpiecznych relacji między małoletnimi.

Kodeks bezpiecznych relacji miedzy małoletnimi stanowi załącznik nr 1 do niniejszych Standardów.

VI.              Zasady korzystania z urządzeń elektronicznych z dostępem do sieci Internet oraz procedury ochrony dzieci przed treściami szkodliwymi i zagrożeniami w sieci Internet oraz utrwalonymi w innej formie

 

  1. Obowiązkiem prawnym w ramach prowadzonych działań duszpasterskich jest takie wykorzystanie sieci Internet, które będzie adekwatne do poziomu dojrzałości poznawczej i emocjonalno-społecznej dziecka oraz nie będzie mu szkodzić.
  2. Dziecko może korzystać z Internetu tylko na komputerze z zainstalowanym programem filtrującym treści.

 

  • Osoby i miejsca, gdzie można uzyskać pomoc

 

  1. W sytuacji gdy:
  2. doświadczasz przemocy ze strony osoby dorosłej lub innego dziecka ,
  3. jesteś świadkiem krzywdzenia innej osoby,
  4. dzieje się coś niepokojącego,
  5. przeżywasz trudne chwile,

nie zostawaj z tym sam/sama. Możesz znaleźć wsparcie. Blisko Ciebie są osoby, które będą umiały Ci pomóc.

 

  1. Osoby, do których zawsze możesz się zwrócić o pomoc:
  2. rodzice,
  3. osoba przyjmująca zgłoszenia o krzywdzeniu / osoba zaufania,
  4. psycholog szkolny,
  5. pedagog szkolny,
  6. każdy nauczyciel i pracownik szkoły, którego darzysz zaufaniem.

 

  1. Możesz też szukać wsparcia, w miejscach w których możesz uzyskać fachową pomoc:
  2. 800-12-12-12 – całodobowy Dziecięcy Telefon Zaufania Rzecznika Praw Dziecka;
  3. 116-111 – całodobowy telefon zaufania dla dzieci i młodzieży prowadzony przez Fundację Dajemy Dzieciom Siłę;
  4. 112 – numer alarmowy w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia,
  5. Centrum Pomocy Społecznej Dzielnicy Śródmieście, Konwiktorska 3/5,
    00-217 Warszawa, tel.: 22 277 41 02,
  6. Warszawski Ośrodek Interwencji Kryzysowej, Dział Interwencji
    Kryzysowej    , ul. 6-go Sierpnia 1/5, 02-843 Warszawa (Ursynów), tel.: kom. 514 202 619, kom. 511 200 200
  7. Ogólnopolski telefon dla ofiar przemocy w rodzinie „Niebieska Linia”, : 800-12-00-02, adres e-mail niebieskalinia@niebieskalinia.info,
  8. Ogólnokrajowa Linia Pomocy Pokrzywdzonym tel. +48 222 309 900 przez całą dobę można anonimowo uzyskać informacje o możliwości uzyskania pomocy, szybką poradę psychologiczną i prawną, a także umówić się na spotkanie ze specjalistami w dowolnym miejscu na terenie Polski.
  9. Bezpłatne porady prawne dla ofiar wykorzystania seksualnego w Kościele – e-mail: konsultacjekanoniczne@fsj.org.pl

VIII.         Zasady przeglądu i aktualizacji standardów oraz sposoby dokumentowania i zasady przechowywania ujawnionych lub zgłoszonych incydentów lub zdarzeń zagrażających dobru małoletniego

Dokument zawierający standardy ochrony dzieci aktualizowany jest co dwa lata.

Ewaluacja dokumentu dokonywana jest przez osobę odpowiedzialną za standardy ochrony dzieci.

 

  1. Wejście w życie Standardów

Standardy wchodzą w życie z dniem 15 sierpnia 2024 r.

 

 

Warszawa, dnia 15 sierpnia 2024 r.

 

 

 

Załącznik  nr 1.

Kodeks  bezpiecznych relacji między małoletnimi

 

  1. Równe traktowanie i szacunek dla każdej osoby
  2. Traktuj innych tak, jak chcesz, aby inni traktowali Ciebie.
  3. Pamiętaj, że każda osoba jest kimś wyjątkowym i szczególnie obdarowanym przez Boga. Należą się jej szacunek i troska o jej dobro.
  4. Bądź tolerancyjny – szanuj odmienny wygląd, przekonania, poglądy i cechy koleżanek/kolegów.
  5. Pamiętaj, że przez różnorodność wzajemnie się ubogacamy.
  6. Masz prawo do zabawy i relacji z każdym dzieckiem, ale pamiętaj, że nie zawsze inne dziecko ma chęć do kontaktu z Tobą w danym momencie. Uszanuj to.
  7. Zachowaj otwartość i bądź wrażliwy na wszystkie osoby, nawet jeśli nie należą do grona Twoich najbliższych przyjaciół. Nie wykluczaj ich ze wspólnych działań, rozmów i szkolnych aktywności.
  8. Zasady komunikacji między dziećmi
  9. Zachowuj życzliwość i szacunek wobec koleżanek/kolegów.
  10. Pamiętaj, że każdy ma prawo do wyrażania swojego zdania, myśli i przekonań, o ile nie naruszają one dobra innych osób.
  11. Słuchaj innych, gdy mówią. Nie przerywaj innym, gdy się wypowiadają.
  12. Zachowuj kulturę słowa w każdej sytuacji.
  13. Stosuj formy grzecznościowe.
  14. Pytaj o zgodę na kontakt fizyczny (przytulenie, pogłaskanie).

III.        Szacunek dla cudzej własności, prywatności i przestrzeni

  1. Szanuj rzeczy osobiste i mienie innych osób.
  2. Zapytaj, jeśli chcesz pożyczyć od kogoś jakąś rzecz.
  3. Nie przeglądaj prywatnych rzeczy innych osób bez ich zgody. Każdy ma prawo do prywatności.
  4. Nie rób zdjęć, nie nagrywaj ani nie rozpowszechniaj wizerunku kolegów/ koleżanek i innych osób bez ich wyraźnej zgody.
  5. Pamiętaj, że każdy ma prawo do przestrzeni osobistej. Jeśli inna osoba potrzebuje chwili samotności, uszanuj to. Naruszanie tej przestrzeni może rodzić konflikty.
  6. Zakaz stosowania przemocy w jakiejkolwiek formie
  7. Nie stwarzaj sytuacji, w których ktoś czułby się celowo pomijany, izolowany.
  8. Nie stosuj przemocy fizycznej. Szturchanie, popychanie, kopanie czy siłowe przytrzymywanie kolegi/koleżanki naruszają jego/jej integralność fizyczną.
  9. Szanuj przestrzeń intymną kolegów/koleżanek. Nigdy nie dotykaj ich w sposób, który może być uznany za nieprzyzwoity lub niestosowny.
  10. Nie wyśmiewaj, nie obgaduj, nie ośmieszaj, nie zawstydzaj, nie upokarzaj, nie lekceważ i nie obrażaj kolegów/koleżanek.
  11. Nie wypowiadaj się w sposób obraźliwy o rodzicach kolegów/koleżanek.
  12. Nie zwracaj się w sposób wulgarny do innych.
  13. Pamiętaj, że żarty są wtedy żartami, kiedy nikt z ich powodu nie cierpi. Jeśli tak jest, natychmiast zakończ taką zabawę słowną.
  14. Nie narażaj siebie i innych uczniów na sytuacje zagrażające życiu i zdrowiu fizycznemu czy psychicznemu.
  15. Nie wyrażaj negatywnych, prześmiewczych komentarzy na temat zachowania, pracy, wyglądu kolegów/koleżanek.
  16. Nie zabieraj rzeczy należących do innych bez ich zgody.
  17. Szacunek w kontaktach internetowych i zakaz cyberprzemocy
  18. Szanuj innych i traktuj ich tak, jak chcesz, by traktowali Ciebie – dotyczy to wszystkich typów Twojej aktywności w sieci. Po drugiej stronie ekranu jest drugi człowiek.
  19. Pamiętaj, że cyberprzemoc często zaczyna się od tzw. „niewinnych żartów”. Nie każdy ma takie samo poczucie humoru. Uważaj na to, co piszesz i co publikujesz,
    w Internecie nic nie ginie. W świecie wirtualnym łatwo poruszyć lawinę wzajemnych niechęci, co może doprowadzić do konkretnej formy przemocy.
  20. Nie udostępniaj kontaktów do innych osób (telefonicznych, mailowych) bez ich zgody.
  21. Dbaj o swój oraz innych wizerunek w sieci – nie publikuj wrażliwych danych, powierzonych ci informacji oraz zdjęć i filmów ośmieszających innych. Szanuj ich prywatność.
  22. Chroń intymność swoją i innych. Nie wysyłaj i nie udostępniaj zdjęć lub filmów, które by ją naruszały.
  23. Sprzeciwiaj się hejtowi, sam nie publikuj obrażających i agresywnych komentarzy oraz reaguj, gdy zauważysz, że ktoś jest poniżany w Internecie. Nie przesyłaj dalej ośmieszających wiadomości. Zgłoś takie działania odpowiednim osobom.
  24. Nie prowokuj innych do niepotrzebnych, nieuzasadnionych kłótni. Trolling, świadome poniżanie, nękanie i zaczepki są zachowaniami niedopuszczalnymi.
  25. Nie wykluczaj swoich rówieśników z grup w mediach społecznościowych
    z powodu swoich prywatnych niechęci.
  26. Nie podszywaj się w Internecie pod inne osoby. Takie zachowanie
    w cyberprzestrzeni jest kradzieżą tożsamości. To jest przestępstwo.
  27. Jeżeli zauważysz, że ktoś nie wylogował się ze swojego konta, nie wykorzystuj tej sytuacji do działań, które przyniosłyby mu szkodę, ale życzliwie poinformuj go
    o jego nieuwadze.
  28. Pamiętaj, że groźby, pomówienia, nawoływanie do nienawiści, prześladowanie, ośmieszanie w cyberprzestrzeni także są karalne. Twoje działania w sieci nie są anonimowe.
  29. Sposoby pokojowego rozwiązywania konfliktów
  30. Wycisz się, uspokój, zatrzymaj niepotrzebną kłótnię, zanim stracisz nad sobą kontrolę. Zastanów się, co chcesz osiągnąć. Jeśli to możliwe, podejmij spokojną rozmowę z drugą stroną.
  31. Umów się na rozmowę w bardziej stosownych warunkach, w ten sposób zyskasz czas na konstruktywny dialog.
  32. Powiedz, co według Ciebie jest problemem, co przyczyną nieporozumienia, czego oczekujesz.
  33. Słuchaj drugiej osoby. Dopytaj o jej odczucia i oczekiwania. Podsumuj to, co usłyszałaś/usłyszałeś dla upewnienia się, czy dobrze zrozumiałeś/zrozumiałaś jej komunikat.
  34. Upewnij się, że Twój rozmówca powiedział wszystko odnośnie do swoich odczuć.
  35. Wspólnie wymyślcie rozwiązanie satysfakcjonujące obie strony.
  36. Jeśli nie uda się Wam dojść do porozumienia, poproś o pomoc osobę dorosłą, aktualnego opiekuna grupy. Porozmawiaj o tym z Twoimi rodzicami. Nie rozwiązuj konfliktu samodzielnie.
  37. Nie bądź obojętny, gdy komuś dzieje się krzywda. Zawsze poinformuj o tym osobę dorosłą.

 

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z POLITYKĄ OCHRONY DZIECI
I ZOBOWIĄZANIU DO JEJ PRZESTRZEGANIA

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz.U. 2023 poz. 1304 z późn. zm.)

 

Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią dokumentu pn. „Standardy ochrony dzieci” obowiązującego w Stowarzyszeniu Apostolskim Rodzina Rodzin.

 

 

 

 

………………………………                                                                     …..……….………………………………………

miejscowość, data                                                                                     imię i nazwisko (czytelny podpis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 3

 

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA NA SZKODĘ DZIECI

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 

Ja,………………………………………………………………………………………………,

legitymujący (-a) się dowodem osobistym/paszportem o nr………………………….………………:

 

  1. Oświadczam, że nie byłem (-am) skazany (-a) za przestępstwo przeciw wolności seksualnej i obyczajowości oraz przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę dziecka i nie toczy się przeciw mnie żadne postpowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie. Oświadczam, że jestem świadomy (-a) konsekwencji złożenia nieprawdziwego oświadczenia.

 

  1. Oświadczam, że jestem świadomy, że składając ww. oświadczenie, podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

 

…………………………………….                                          ………………………………………

miejscowość, data                                                                                     imię i nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 4

ZGŁOSZENIE PODEJRZENIA KRZYWDZENIA

LUB ZGŁOSZENIE KRZYWDZENIA

 

 

Numer zgłoszenia /sygnatura
 

Data i czas zgłoszenia

 
 

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej

(nr tel., e-mail)

 
 

Imię i nazwisko osoby skrzywdzonej

(nr tel., e-mail)

 
 

Imię i nazwisko osoby stosującej przemoc

(nr tel., e-mail)

 
 

Forma krzywdzenia, miejsce, okoliczności towarzyszące

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Świadkowie

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 
Forma podjętej interwencji

(zakreślić właściwe)

  

o  Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa (art. 304 k.p.k.)

 

o  Wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny

 

 

o  Inny rodzaj interwencji (jaki?)

 

 

 

 

 
 

Dane organu/ placówek/osób/

instytucji, do których zgłoszono interwencję i z którymi się kontaktowano

 
Czytelne podpisy osób uczestniczących
w przyjmowaniu zgłoszenia

 

 

………………………………….

miejscowość, data

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 5

 

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA REKOLEKCJI

 

Działając w imieniu organizatora rekolekcji dla małoletnich tj….…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………

( wpisać pełną nazwę organizatora rekolekcji wraz z danymi adresowymi)

organizowanych w dniach od …………………….….  do …………………………………………

w…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

( wpisać dane ośrodka, w którym odbywają się rekolekcje)

oświadczam,  że organizator posiada  wszelkie zgody i dokumenty wymagane przepisami prawa na wyjazd z osobami niepełnoletnimi, w tym w szczególności pisemnymi zgodami udzielonymi przez rodziców lub opiekunów prawnych małoletnich.*

 

Miejscowość, data ……………………                                …………….………………….

Imię i nazwisko ( czytelny podpis)

* Podstawa prawna oświadczenia :  Ustawa z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 6

 

ZGODA RODZICA (OPIEKUNA PRAWNEGO) NA UDZIAŁ MAŁOLETNIEGO W WYCIECZCE  (IMPREZIE, SPOTKANIU)

Ja/my*, niżej podpisany/a/i*:

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………,

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego* małoletniego

 

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………,

Adres zamieszkania

 

jako posiadający nieograniczoną władzę rodzicielską ojciec/matka/opiekun prawny* małoletniej/małoletniego*

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………,

Imię i nazwisko małoletniego

 

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………,

Data i miejsce urodzenia

 

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………,

PESEL                                                                   Nr paszportu – tylko w wypadku wycieczki zagranicznej

 

……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………,

Adres zamieszkania

 

Wyrażam zgodę na udział syna/córki* w wycieczce do: ……………………………………….. która odbędzie się w dniu/dniach*: …………………………………………………………………….. Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka* uczestniczył/a* w wycieczce/imprezie. Wyrażam zgodę na hospitalizację syna/córki* w razie zagrożenia życia lub zdrowia. Inne istotne informacje, które Rodzice/Opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki (choroby, lekarstwa, uczulenia itp.): …………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………

Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych:

Matka: …………………………………………………………………………

Ojciec: …………………………………………………………………………

……………………..………………………………

(własnoręczny podpis)

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………

Miejscowość, data: ………………………………………………………………………..…

* Niepotrzebne skreślić.

 

 

Załącznik nr 7

 

PROŚBA RODZICA (OPIEKUNA PRAWNEGO) O GRZECZNOŚCIOWY PRZEWÓZ DZIECKA PRYWATNYM SAMOCHODEM OSOBOWYM

Ja/my*, niżej podpisany/a/i*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego* małoletniego

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,

Adres zamieszkania

 

jako posiadający nieograniczoną władzę rodzicielską ojciec/matka/opiekun prawny* małoletniej/małoletniego*

……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………,

Imię (Imiona) i nazwisko dziecka

 

niniejszym proszę o grzecznościowy (nieodpłatny) przewóz wskazanego powyżej dziecka prywatnym samochodem osobowym marki ……………………………………….., nr rej.: …………………… prowadzonym przez [imię nazwisko kierowcy] lub przez [imię nazwisko kierowcy], na trasie z …………………… do …………………… i z powrotem* w dniu/dniach*[……….] w celu [cel wyjazdu, w szczególności rodzaj, nazwa zawodów sportowych itp. ]. Jednocześnie oświadczam, że okoliczności wskazanego powyżej wyjazdu są mi znane i nie budzą żadnych zastrzeżeń, a stan zdrowia dziecka umożliwia bezpieczne odbycie podróży wskazanym samochodem osobowym na opisanej wyżej trasie (w tym w razie dłuższego niż normalny czasu podróży spowodowanego np. warunkami atmosferycznymi, natężeniem ruchu drogowego lub innymi zdarzeniami). Nie istnieją też żadne inne przeciwwskazania do odbycia takiej podróży.

Zobowiązuję się do odebrania dziecka z [adres z ewentualnym opisem miejsca], niezwłocznie po przyjeździe (co planowo ma nastąpić w dn. ……………………, o godz. ……………………, przy czym akceptuję, że termin może ulec zmianie).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w tym przechowywanie, zawartych w niniejszym dokumencie danych osobowych przez [nazwa instytucji, adres] zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyrażam dobrowolnie, po otrzymaniu informacji o prawie dostępu do ww. danych, prawie odwołania lub zmiany mojej zgody na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie oraz będąc poinformowanym o celu przetwarzania ww. danych osobowych przez [nazwa instytucji] (dojazd i powrót z zawodów itp., zapewnienie możliwości kontaktu z rodzicem/ opiekunem prawnym, zabezpieczenie dowodu wyrażenia powyższej zgody).

……………………..………………………………

(własnoręczny podpis)

Imię i nazwisko: ………………………………………………………..………..………………………………

Miejscowość, data: ……………………………………………………………..………………………………

* Niepotrzebne skreślić.